ทดลองใช้งาน ClassStart รุ่นใหม่ ใช้ได้ดีกับโทรศัพท์และแท็บเล็ต    ClassStart รุ่นใหม่

การพยาบาลผู้ที่มีปัญหาความเจ็บปวด

ชั้นเรียนนี้สิ้นสุดการเรียนการสอนแล้ว
ผู้สอน/สถานศึกษา Ico24สิริกาญจน์ กระจ่างโพธิ์ วิทยาลัยพยาบาลกองทัพเรือ ศูนย์วิทยาการ กรมแพทย์ทหารเรือ

คำอธิบายชั้นเรียน

วิทยาลัยพยาบาลกองทัพเรือ  กองการศึกษา  กรมแพทย์ทหารเรือ

เอกสารประกอบการเรียนการสอน  เรื่อง  การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาความเจ็บปวด

สำหรับ นพร. ชั้นปีที่  ๒ 

------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                                                                            น.ต.หญิงขวัญตา  พลับทอง

 

ความหมายของความเจ็บปวด

องค์กรนานาชาติที่ศึกษาเรื่องความเจ็บปวด(The International  Association    for  the Study  of Pain : IASP)  ได้ให้ความหมายไว้ว่า “ เป็นความรู้สึกไม่สุขสบายและประสบการณ์ทางอารมณ์ที่เกี่ยวเนื่องกับการทำลายเนื้อเยื่อที่เกิดขึ้นหรือมีแนวโน้มที่เนื้อเยื่อจะถูกทำลาย  หรืออธิบายในแนวทางของการทำลายลักษณะอื่นๆเพิ่เติมได้ ”

มาร์โก  แมคคาเฟอรี ( Margo  McCaffery ) เป็นพยาบาลที่ศึกษาเรื่องความเจ็บปวดได้ให้ความหมายไว้ว่า “ สิ่งที่เป็นประสบการณ์ส่วนบุคคลที่บ่นถึงความไม่สุขสบายที่เกิดขึ้นในแต่ละคนในเวลานั้นๆ”

 ความเจ็บปวดคือประสบการณ์ที่ผู้ป่วยกำลังประสบความเจ็บปวดอยู่ได้บอกกล่าวถึงและความเจ็บปวดนั้นยังคงมีอยู่เมื่อเขาบอกว่ามี

ความเจ็บปวดเป็นความรู้สึกที่มนุษย์ทุกต้องเคยพบ  เป็นสิ่งจำเป็นในการเตือนให้ทราบว่าร่ายกายกำลังจะหรือถูกคุกคาม  เพื่อการอยู่รอดปลอดภัย  โดยสรุปแล้วความเจ็บปวดเป็นความรู้สึกที่ผู้ประสบอยู่ในขณะนั้นๆบอกให้ทราบ  และเป็นสิ่งที่เราควรจะเชื่อว่าเป็นเช่นนั้น 

พยาธิสรีรวิทยาที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บปวด

วิถีประสาทนำความเจ็บปวดส่วนแรกเริ่มต้นจากปลายประสาทรับความรู้สึก  ซึ่งอยู่ที่ผิวหนังและอวัยวะที่อยู่ลึกกว่าชั้นผิวหนังเช่น กระดูกและกล้ามเนื้อ  เยื่อบุช่องท้อง เป็นต้น  ซึ่งจะมีใยประสาท ๒ ชนิด คือ A delta เป็นใยประสาทขนาดใหญ่ที่มีเยื่อ Myelin หุ้มนำกระแสประสาทได้เร็ว ลักษณะการเจ็บปวดแบบเฉียบแหลม( sharp  pain ) แบบจื๊ดเหมือนเข็มแทง และทราบต่ำแหน่งแน่นนอน  ใยประสาทอีกชนิดคือ      ใยประสาท C เป็นใยประสาทขนาดเล็ก  ไม่มีเยื่อหุ้ม  นำกระแสประสาทได้ช้า  ลักษณะความเจ็บปวดตื้อๆ(dull  pain ) ปวดแสบปวดร้อน( Burning  pain ) ซึ่งไม่สามารถบอกตำแหน่งความเจ็บปวดได้ชัดเจน  ส่วนที่สองเป็นวิถีประสาทนำความเจ็บปวดในระบบประสาทส่วนกลาง ( Central  pain  pathways )  ใยประสาทนำความเจ็บปวดเข้าไขสันหลังเชื่อมกับเซลล์ประสาทตัวที่๒ มีดังนี้ Posterior ( Dorsal ) pathways  และ Spinothalamic  athways  ประกอบด้วย ๓ วิถีประสาทที่นำความรู้สึกข้ามซีกตรงข้ามไขสันหลังขึ้นไปส่วนเนื้อขาวด้านหน้า ( anterior  pathways )

ระบบควบคุมความเจ็บปวดภายใน

                วิถีประสาทความเจ็บปวด  นอกจากจะมีกลุ่มใยประสาทนำส่งขึ้นเพื่อการรับรู้และแปลผลตลอดจนมีการเร้าทางอารมณ์แล้ว  ยังมีกลุ่มใยประสาทนำลงจากเปลือกสมองใหญ่และสมองส่วนกลาง นำกระแสประสาทมาก้านสมองหรือเนื้อเทาด้านหลังไขสันหลัง  เพื่อควบคุมความเจ็บปวดด้วย  และยังมีสารสื่อประสาทที่ออกฤทธิ์ก่อให้เกิดและยับยั้งความเจ็บปวดหลายชนิด

ทฤษฎีควบคุมประตู ( Gate  control  theory )

                กระแสประสาทรับความเจ็บปวดนำเข้าจากส่วนต่างๆของร่างกายจะถูกปรับให้ลดลงในไขสันหลังก่อนส่งขึ้นไปรับรู้ความเจ็บปวดในสมอง  โดยขนาดของกระแสประสาทขนาดใหญ่ ( รับรู้ตำแหน่งส่วนต่างๆของร่างกาย   ความสั่นสะเทือน  รับสัมผัส  อย่างละเอียด )  และใยประสาทขนาดเล็ก ( รับความเจ็บปวด  อุณหภูมิ  สัมผัสอย่างหยาบ )  เมื่อใยประสาทขนาดใหญ่ ( A alpha , A beta ) ,มีผลกระตุ้น T cell และ Substantia  gelatinosa (S.G.) cell พร้อมกันซึ่งเป็นการยับยั้งการทำงานของ T cell ทำให้กระแสประสาทขนาดเล็ก( ซึ่งนำความเจ็บปวด)ทำงานไม่ได้ จึงปิดประตู  ขณะเดียวกันหากมีการกระตุ้นกระแสประสาทขนาดเล็กอย่างแรง  หรือมีการทำลายกระแสประสาทขนาดใหญ่  เป็นการเปิดประตูทำให้เกิดความเจ็บปวด

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรเนื่องจากความเจ็บปวด

  1. มีการตอบสนองของระบบประสาทอัตโนมัติ  โดยประสาทซิมพาเทติค  จะเด่นคือ หัวใจเต้น

เร็วขึ้น  หายใจเร็ว  ความดันโลหิตสูง  ปลายมือปลายเท้าเย็นซีด  มีการลัดเลือดจากผิวหนังไปอวัยวะสำคัญคือกล้ามเนื้อลาย  หัวใจ  ปอดและระบบประสาท  ม่านตาขยาย  เหงื่อออก  คลื่นไส้  อาเจียน  หลอดลมขยายาเพื่อเพิ่มออกซิเจน  มีการยับยั่งการขับหลั่งและการบีบตัวของทางเดินอาหาร  น้ำตาลในเลือดสูง  สำหรับความเจ็บปวดที่รุนแรงจะทำให้เกิด Neurogenic  shock ได้  ถ้าการเจ็บปวดนั้นเรื้อรังจะทำให้ร่างกายลดการตอบสนองของประสาทซิมพาเทติค  และกระตุ้นการทำงานของประสาทพาราซิมพาเทติคแทน  ผู้ป่วยที่เจ็บปวดเรื้อรังจะมีเหตุจากความเหนื่อยล้าของร่างกาย 

  1. การหดเกร็งของกล้ามเนื้อเป็นรีเฟล็กซ์ระดับไขสันหลัง  เกิดทั้งกล้ามเนื้อลายและกล้ามเนื้อ

เรียบ  เพื่อลดการเคลื่อนไหวและความเจ็บปวด ซึ่งจะมีทั้งข้อดีและข้อเสียซึ่งเกิดจากการไม่เคลื่อนไหว

 

 

 

 

          

 ที่มา : สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย : 2009 หน้า 2

การประเมินความเจ็บปวด

                การประเมินความเจ็บปวดสามารถประเมินได้หลากหลายรูปแบบ  ควรเลือกที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย  และพยาบาลควรเชื่อว่าผู้ป่วยมีความเจ็บปวดนั้นจริง  โดยสามารถประเมินได้ดังนี้

  1. แบบประเมินความเจ็บปวดที่มีหลายรูปแบบ เช่น McGill – Melzack  Pain Question  naire , Numerical  rating  scale , Verbal  rating  scale , Visual rating  scale , Face pain  assessment scale  
  2. สัญญาณชีพ โดยสามารถประเมินได้จริง  ทั้งผู้ป่วยระดับความรู้สึกเปลี่ยนแปลงหรือรู้สติดี
  3. ลักษณะที่ผู้ป่วยแสดงออก  อาจมีการไม่สอดคล้องกับความเป็นจริง   โดยมีหลักฐานเชิงประจักษ์ของ Fulmer, T. (Eds). (2008) ในผู้สูงอายุอาจมีการเปลี่ยนแปลงทางการรับรู้  อีกทั้งประสบการณ์ที่ผ่านมามาก  การแสดงออกถึงความเจ็บปวดอาจไม่ตรงไปตรงมา

 

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลสำหรับผู้ที่มีความเจ็บปวด

     ๑.  ปวด.....เนื่องจาก......

     ๒. มีความคงทนต่อการทำกิจกรรมน้อยลง

     ๓. มีความวิตกกังวล  ความกลัว

    ๔. แบบแผนการนอนถูกรบกวน

 

ข้อมูลสนับสนุน

  1. ผู้ป่วยบอกถึงลักษณะการเจ็บปวด  ระดับของความเจ็บปวด
  2. อาการและอาการแสดง
  • ลักษณะสีหน้า  ท่าทางเช่น  หน้าตาไม่สบาย  คิ้วติดกัน  ตัวงอ 
  • มีอวัยวะส่วนนั้นผิดรูป  การเคลื่อนไหวลดลง
  • มีปฎิกิริยาทางอารมณ์  เช่น  กลัว  โกรธ  ไม่ให้ความร่วมมือ
  • หัวใจเต้นเร็ว  ความดันโลหิตสูงขี้น  ปลายมือปลายเท้าเย็น
  • ซีดเพราะหลอดเลือดส่วนปลายตีบ
  • ม่านตาขยาย  เหงื่อออก
  • หลอดลมขยาย  น้ำตาลในเลือดสูง

 

เป้าหมายของการพยาบาลเพื่อบรรเทาความเจ็บปวด  โดยมีหลักการดังนี้

  1. เพื่อเปลี่ยนแปลงการรับรู้ของระบบควบคุมในสมองส่วนกลาง  โดย

๑.๑  เพิ่มการรับรู้ที่ถูกต้อง

๑.๒ ลดการกระตุ้นหรือการเร้าอารมณ์ที่ก่อให้เกิดความทุกข์ทรมาน  และความเจ็บปวด

                ๒.  เพื่อเปลี่ยนแปลงการรับสัญญาณความเจ็บปวดในระดับไขสันหลัง  โดย

                                ๒.๑  ลดการกระตุ้นใยประสาทขนาดเล็ก

                                ๒.๒  เพิ่มการกระตุ้นใยประสาทขนาดใหญ่

 

การเปลี่ยนแปลงการรับรู้ของระบบควบคุมในสมองส่วนกลาง

 ๑.  การปรับการรับรู้ในระดับสมองส่วนกลาง  ได้แก่

                ๑.๑   การให้ขัอมูลที่ถูกต้องเกี่ยวกับความเจ็บปวด  จะช่วยลดความวิตกกังวล  เพิ่มความรู้สึกควบคุมตนเองได้มากขึ้น

                ๑.๒  การให้ยาเทียม( placebo) เป็นยาที่ไม่มีฤทธิ์ระงับปวดในทางเภสัชวิทยา  แต่สามารถระงับปวดได้ดี  โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ต้องการยาเกินความจำเป็น

๒.  การช่วยลดสิ่งกระตุ้นทางกายที่ทำให้เกิดความเจ็บปวด

                ๒.๑  การไม่เคลื่อนไหวหรือการพักอวัยวะที่มีพยาธิสภาพ  จะช่วยลดความเจ็บปวดจากการอักเสบ  ลดการใช้ออกซิเจนของอวัยวะส่วนนั้น  ลดการเกิดกรดแลกติกจากการเผาผลาญ  ในทางการรักษาผู้ป่วยกระดูกและข้อจะพบการใส่เผือก  Traction ,  Collar . Lumbar  support  , Elastic  bandage  เป็นต้น

                ๒.๒  การยกส่วนที่มีการอักเสบให้สูง  เพราะการอักเสบจะทำให้เกิดการบวมเกิดจากการคั่งของน้ำในเนื้อเยื่อ  และกดปลายประสาทรับความรู้สึก   การยกบริเวณที่อักเสบให้สูงจะช่วยให้การไหลเวียนกลับของเลือดดำและน้ำเหลืองดีขึ้น  เช่นการใช้หมอนหรือผ้าห่มรองให้สูงขึ้น  การแขวนแขน เป็นต้น

                ๒.๓  การเปลื่ยนท่า  การให้อยู่ในอิริยาบทเดียวนานๆ  ทำให้เกิดการปวดจากการกดทับหรือการใช้กล้ามเนื้อมัดนั้นนานเกินไป  ทำให้เกิดความเมื่อยล้า  ควรสอนให้ผู้ป่วยเปลี่ยนท่าอย่างนุ่มนวล  ถูกต้อง  ครวหลีกเลี่ยงอิริยาบทที่ทำให้เกิดผิดสุขลักษณะ  เมื่อเปลี่ยนท่าควรเตรียมอุปกรณ์ให้พร้อม  เช่น  หมอน  อุปกรณ์พยุงตัว เป็นต้น

                ๒.๔ ลดการระคายเคืองเนื้อเยื่อที่บาดเจ็บ  เนื้อเยื่อที่ฉีดขาดจะไวต่อการกระตุ้นมากกว่าปกติ  ดังนั้นควรสัมผัสแผลอย่างเบามือ ไม่วางสิ่งทับลงบนแผล  ไม่ใช้น้ำยาที่ระคายเคือง  ในรายที่มีความเจ็บปวดมากขณะทำแผลควรให้ยาก่อนทำแผล  และทำแผลช่วงที่ยาออกฤทธิ์สูงสุด

                ๒.๕  ให้ผู้ป่วยพักผ่อนให้เพียงพอเพื่อลดการเหนื่อยล้า  ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้ความทนต่อความเจ็บปวดลดลง  ดังนั้นควรจัดแผนการพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนมากขึ้น

                ๒.๖  การใช้ความร้อนความเย็นในการประคบ  โดยความเย็นจะทำให้การนำกระแสประสาทสู่สมองช้าลง  ทำให้เกิดอาการช้า  การไหลเวียนโลหิตลดลง  หลอดเลือดหดตัว  ใช้ในระยะ ๒๔ – ๓๖  ชั่วโมงแรก  หลัง  ๓๖  ชั่วโมงแล้ว  ควรประคบด้วยความร้อน  จะช่วยให้หลอดเลือดขยายตัว  การไหลเวียนของเลือดดีขึ้น  ลดอาการบวม  อย่างไรก็ดีผู้ที่ม่ภาวะ compartment  syndrome  ไม่ควรประคบที่ร้อนและเย็น

 การเปลี่ยนแปลงการรับสัญญาณความเจ็บปวดในระดับไขสันหลัง

                ๑ การกระตุ้นทางผิวหนัง  เป็นการกระตุ้นการทำงานของใยประสาทขนาดใหญ่ทำให้กระแสประสาทถูกปรับใหม่  เป็นการปิดประตูการส่งกระแสประสาท  วิธีที่นิยมใช้ได้แก่

  • การนวด  สามารถลดอาการเกร็งของกล้ามเนื้อ
  • การใช้แรงกด  เชื่อว่าจะช่วยลดเลือดไปเลี้ยง  ลดการบวม  ทำให้ผู้ผ่อนคลายขึ้น
  • การใช้แรงสั่นสะเทือน  ชนิดใช้ไฟฟ้า  หรือคลื่นความถี่สูง ( ultrasound ) ทั้งนี้เชื่อว่าสามารถลดการรับรู้สิ่งกระตุ้นต่างๆได้
  • การกระตุ้นด้วยกระแสไฟฟ้าจากภายนอก ( Transcutaneous  electrical  nerve  stimulation : TENS ) เป็นการกระตุ้นเส้นใยประสาทขนาดใหญ่  ขัดขวางใยประสาทขนาดเล็กบริเวณดอร์ฮอร์นในไขสันหลัง  ซึ่งช่วยลดความเจ็บปวดได้ดีในผู้ป่วยกระดูกและกล้ามเนื้อ  แต่ใช้ไม่ได้ผลในที่มีความเจ็บปวดในอวัยวะภายใน  และไม่เหมาะในผู้ป่วยที่มีประวัติโรคหัวใจ

๒  การบำบัดด้วยการสกัดกั้นประสาท( Therapeutic  nerve  block  )  เป็นการยับยั้งการทำงาน

ของเส้นประสาทชั่วคราวโดยใช้ยา  เช่น  Procaine , Lidocaine , Marcaine  วิธีการใช้

  • Local  block
  • Paravertebral  block
  • Epidural  block
  • Subarachnoid  block
  • Cranial  nerve  block

๓  การฝังเข็ม ( acupuncture)  เป็นการกระตุ้นใยประสาทขนาดใหญ่  ทำให้ประตูรับความ

เจ็บปวดปิด  ไม่สามารถส่งผ่านไขสันหลังไปสู่สมองได้

การผ่าตัด  ( surgery ) แก้ไขพยาธิสภาพที่ทำให้เกิดความเจ็บปวดในระยะเฉียบพลันและระยะเรื้อรัง

การบำบัดด้วยยา  การให้ยาแก้ปวดเป็นวิธีที่รู้จักและนิยมมากที่สุด  พยาบาลควรประเมินได้ว่า

เมื่อใดที่ผู้ป่วยควรจะได้รับยา  ยาระงับปวดมีทั้งยามี่ออกฤทธิ์แก้ปวดโดยตรง  กับยาที่มีฤทธิ์ร่วมระหว่างลดการอักเสบและลดปวด  เช่น  ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่กลุ่มสเตียรอยด์ ( non-steroidal  anti-inflammatory  drugs : NSAIDS ) เป็นต้น

  1. ยาระงับปวด ( analgesic  drugs )

๑.๑  ยาเสพติด ( Narcotic   analgesics ) : morphine  , pethidine , codeine  เป็นยาแก้ปวดเข้าฝิ่น  ( Opioid  analgesics ) ผลข้างเคียง  ท้องผูก  คลื่นไส้อาเจียน  ผลต่อผิวหนัง  มีการคั่งของปัสสาวะ  กดการหายใจ  กดการไหลเวียนโลหิต

๑.๒ ยาไม่เสพติด ( Non – narcotic  nanlgesics ) : aspirin , paracetamol

๒.  ยาลดการอักเสบ ( anti – inflammatory  drugs ) : NSAIDS 

๓.  ยาชาเฉพาะที่  ( Local  Anesthetic  Agents ) : Lidocaine  Mexiletine 

๔. ยาร่วมอื่นๆ ( adjuvant  drugs ) : diazepam ( ยาลดความวิตกกังวล )   Antidepressant  ( ยาต้านการซึมเศร้า )  Anticonvulsant  ( ยากันชัก )

การเบี่ยงเบนความสนใจ

  1. การเบี่ยงเบนความสนใจจากความเจ็บปวดไปสู่สิ่งอื่นๆ เช่น การดูโทรทัศน์ การฟังเพลง  การอ่านหนังสือ เป็นต้น
  2. การฝึกสมาธิ ( meditation )  เป็นการกำหนดจิตให้นิ่ง  จดจ่ออยู่กับสิ่งใดสิ่งหนึ่ง
  3. การจิตนาการในทางบวก ( imaginary )เป็นการจินตนาการนึกคิดในสิ่งที่พึงพอใจ  หันเหความสนใจออกจากความทุกข์
  4. เทคนิคความผ่อนคลาย ( relaxation  technique ) เป็นกลวิธีที่มีประสิทธิภาพวิธีหนึ่ง  เช่น  การกดจิต  การฝึกการหายใจ ( abdomen  and  diaphragmatic  breathing )  เป็นต้น

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

บรรณานุกรม

ชมนาด  วรรณพรสิริ และวราภรณ์  สัตยวงศ์ . ( ๒๕๕๐ ) การพยาบาลผู้ใหญ่ เล่ม ๑ . กรุงเทพฯ : ธนาเพรส.

ผ่องศรี  ศรีมรกต . ( ๒๕๕๑ ). การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุที่มีปัญหาสุขภาพ เล่ม ๑ . กรุงเทพฯ :

ไอกรุ๊ป  เพรส.

ลิวรรณ  อนุนาภิรักษ์ . ( ๒๕๔๐ ). พยาธิสรีรวิทยาทางการพยาบาล . กรุงเทพฯ: บุญศิริการพิมพ์.

วรรณี  ตปนียากร , งามนิตย์  รัตนานุกุล และคณะ.(๒๕๕๒).การวางแผนและบันทึกทางการพยาบาล เล่ม๑.

กรุงเทพฯ : ไอกรุ๊ป  เพรส.

สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย ( ๒๕๕๒ ) แนวทางการพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน

             ( Clinical  Guidance  for  Acute  Pain  Management ) ( on  line ) Available : http : w.w.w. TASPcom.

Capezuti, E., Zwicker, D., Mezey, M. & Fulmer, T. (Eds). (2008) Evidence Based Geriatric Nursing     

                 Protocols for Best Practice, (3rd ed). New York: Springer Publishing Company.

Horgas  AL , Yoon  SL. ( 2008 ). Pain  Management. ( on  line ). Available : http : w.w.w. guideline.gov.

Joyce  M.  Black  and  Jane  Hokanson  Hawks. ( 2005 ). การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุที่มี

ปัญหาสุขภาพ. ผ่องศรี  ศรีมรกต. ( บรรณาธิการ ). กรุงเทพฯ: ไอกรุ๊ป  เพรส. 

Patricia  Gauntlett  Beare  and  Judith L. Myers.( 1998 ). Adult  Health  Nursing. Third  edition. St.Lovis    

             : Mosby,Inc.

Suzanne  C. Smeltzer  and  etc.( 2010 ). Brunner & suddarth ’s  textbook  of  medical – surgical  nursing.

Twelfth  edition. New  York : Lippincott  Williams  & Wilkins.