วิทยาลัยพยาบาลกองทัพเรือ กองการศึกษา กรมแพทย์ทหารเรือ
เอกสารประกอบการเรียนการสอน เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาความเจ็บปวด
สำหรับ นพร. ชั้นปีที่ ๒
------------------------------------------------------------------------------------------------
น.ต.หญิงขวัญตา พลับทอง
ความหมายของความเจ็บปวด
องค์กรนานาชาติที่ศึกษาเรื่องความเจ็บปวด(The International Association for the Study of Pain : IASP) ได้ให้ความหมายไว้ว่า “ เป็นความรู้สึกไม่สุขสบายและประสบการณ์ทางอารมณ์ที่เกี่ยวเนื่องกับการทำลายเนื้อเยื่อที่เกิดขึ้นหรือมีแนวโน้มที่เนื้อเยื่อจะถูกทำลาย หรืออธิบายในแนวทางของการทำลายลักษณะอื่นๆเพิ่เติมได้ ”
มาร์โก แมคคาเฟอรี ( Margo McCaffery ) เป็นพยาบาลที่ศึกษาเรื่องความเจ็บปวดได้ให้ความหมายไว้ว่า “ สิ่งที่เป็นประสบการณ์ส่วนบุคคลที่บ่นถึงความไม่สุขสบายที่เกิดขึ้นในแต่ละคนในเวลานั้นๆ”
ความเจ็บปวดคือประสบการณ์ที่ผู้ป่วยกำลังประสบความเจ็บปวดอยู่ได้บอกกล่าวถึงและความเจ็บปวดนั้นยังคงมีอยู่เมื่อเขาบอกว่ามี
ความเจ็บปวดเป็นความรู้สึกที่มนุษย์ทุกต้องเคยพบ เป็นสิ่งจำเป็นในการเตือนให้ทราบว่าร่ายกายกำลังจะหรือถูกคุกคาม เพื่อการอยู่รอดปลอดภัย โดยสรุปแล้วความเจ็บปวดเป็นความรู้สึกที่ผู้ประสบอยู่ในขณะนั้นๆบอกให้ทราบ และเป็นสิ่งที่เราควรจะเชื่อว่าเป็นเช่นนั้น
พยาธิสรีรวิทยาที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บปวด
วิถีประสาทนำความเจ็บปวดส่วนแรกเริ่มต้นจากปลายประสาทรับความรู้สึก ซึ่งอยู่ที่ผิวหนังและอวัยวะที่อยู่ลึกกว่าชั้นผิวหนังเช่น กระดูกและกล้ามเนื้อ เยื่อบุช่องท้อง เป็นต้น ซึ่งจะมีใยประสาท ๒ ชนิด คือ A delta เป็นใยประสาทขนาดใหญ่ที่มีเยื่อ Myelin หุ้มนำกระแสประสาทได้เร็ว ลักษณะการเจ็บปวดแบบเฉียบแหลม( sharp pain ) แบบจื๊ดเหมือนเข็มแทง และทราบต่ำแหน่งแน่นนอน ใยประสาทอีกชนิดคือ ใยประสาท C เป็นใยประสาทขนาดเล็ก ไม่มีเยื่อหุ้ม นำกระแสประสาทได้ช้า ลักษณะความเจ็บปวดตื้อๆ(dull pain ) ปวดแสบปวดร้อน( Burning pain ) ซึ่งไม่สามารถบอกตำแหน่งความเจ็บปวดได้ชัดเจน ส่วนที่สองเป็นวิถีประสาทนำความเจ็บปวดในระบบประสาทส่วนกลาง ( Central pain pathways ) ใยประสาทนำความเจ็บปวดเข้าไขสันหลังเชื่อมกับเซลล์ประสาทตัวที่๒ มีดังนี้ Posterior ( Dorsal ) pathways และ Spinothalamic athways ประกอบด้วย ๓ วิถีประสาทที่นำความรู้สึกข้ามซีกตรงข้ามไขสันหลังขึ้นไปส่วนเนื้อขาวด้านหน้า ( anterior pathways )
ระบบควบคุมความเจ็บปวดภายใน
วิถีประสาทความเจ็บปวด นอกจากจะมีกลุ่มใยประสาทนำส่งขึ้นเพื่อการรับรู้และแปลผลตลอดจนมีการเร้าทางอารมณ์แล้ว ยังมีกลุ่มใยประสาทนำลงจากเปลือกสมองใหญ่และสมองส่วนกลาง นำกระแสประสาทมาก้านสมองหรือเนื้อเทาด้านหลังไขสันหลัง เพื่อควบคุมความเจ็บปวดด้วย และยังมีสารสื่อประสาทที่ออกฤทธิ์ก่อให้เกิดและยับยั้งความเจ็บปวดหลายชนิด
ทฤษฎีควบคุมประตู ( Gate control theory )
กระแสประสาทรับความเจ็บปวดนำเข้าจากส่วนต่างๆของร่างกายจะถูกปรับให้ลดลงในไขสันหลังก่อนส่งขึ้นไปรับรู้ความเจ็บปวดในสมอง โดยขนาดของกระแสประสาทขนาดใหญ่ ( รับรู้ตำแหน่งส่วนต่างๆของร่างกาย ความสั่นสะเทือน รับสัมผัส อย่างละเอียด ) และใยประสาทขนาดเล็ก ( รับความเจ็บปวด อุณหภูมิ สัมผัสอย่างหยาบ ) เมื่อใยประสาทขนาดใหญ่ ( A alpha , A beta ) ,มีผลกระตุ้น T cell และ Substantia gelatinosa (S.G.) cell พร้อมกันซึ่งเป็นการยับยั้งการทำงานของ T cell ทำให้กระแสประสาทขนาดเล็ก( ซึ่งนำความเจ็บปวด)ทำงานไม่ได้ จึงปิดประตู ขณะเดียวกันหากมีการกระตุ้นกระแสประสาทขนาดเล็กอย่างแรง หรือมีการทำลายกระแสประสาทขนาดใหญ่ เป็นการเปิดประตูทำให้เกิดความเจ็บปวด
การเปลี่ยนแปลงทางสรีรเนื่องจากความเจ็บปวด
เร็วขึ้น หายใจเร็ว ความดันโลหิตสูง ปลายมือปลายเท้าเย็นซีด มีการลัดเลือดจากผิวหนังไปอวัยวะสำคัญคือกล้ามเนื้อลาย หัวใจ ปอดและระบบประสาท ม่านตาขยาย เหงื่อออก คลื่นไส้ อาเจียน หลอดลมขยายาเพื่อเพิ่มออกซิเจน มีการยับยั่งการขับหลั่งและการบีบตัวของทางเดินอาหาร น้ำตาลในเลือดสูง สำหรับความเจ็บปวดที่รุนแรงจะทำให้เกิด Neurogenic shock ได้ ถ้าการเจ็บปวดนั้นเรื้อรังจะทำให้ร่างกายลดการตอบสนองของประสาทซิมพาเทติค และกระตุ้นการทำงานของประสาทพาราซิมพาเทติคแทน ผู้ป่วยที่เจ็บปวดเรื้อรังจะมีเหตุจากความเหนื่อยล้าของร่างกาย
เรียบ เพื่อลดการเคลื่อนไหวและความเจ็บปวด ซึ่งจะมีทั้งข้อดีและข้อเสียซึ่งเกิดจากการไม่เคลื่อนไหว
ที่มา : สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย : 2009 หน้า 2
การประเมินความเจ็บปวด
การประเมินความเจ็บปวดสามารถประเมินได้หลากหลายรูปแบบ ควรเลือกที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย และพยาบาลควรเชื่อว่าผู้ป่วยมีความเจ็บปวดนั้นจริง โดยสามารถประเมินได้ดังนี้
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลสำหรับผู้ที่มีความเจ็บปวด
๑. ปวด.....เนื่องจาก......
๒. มีความคงทนต่อการทำกิจกรรมน้อยลง
๓. มีความวิตกกังวล ความกลัว
๔. แบบแผนการนอนถูกรบกวน
ข้อมูลสนับสนุน
เป้าหมายของการพยาบาลเพื่อบรรเทาความเจ็บปวด โดยมีหลักการดังนี้
๑.๑ เพิ่มการรับรู้ที่ถูกต้อง
๑.๒ ลดการกระตุ้นหรือการเร้าอารมณ์ที่ก่อให้เกิดความทุกข์ทรมาน และความเจ็บปวด
๒. เพื่อเปลี่ยนแปลงการรับสัญญาณความเจ็บปวดในระดับไขสันหลัง โดย
๒.๑ ลดการกระตุ้นใยประสาทขนาดเล็ก
๒.๒ เพิ่มการกระตุ้นใยประสาทขนาดใหญ่
การเปลี่ยนแปลงการรับรู้ของระบบควบคุมในสมองส่วนกลาง
๑. การปรับการรับรู้ในระดับสมองส่วนกลาง ได้แก่
๑.๑ การให้ขัอมูลที่ถูกต้องเกี่ยวกับความเจ็บปวด จะช่วยลดความวิตกกังวล เพิ่มความรู้สึกควบคุมตนเองได้มากขึ้น
๑.๒ การให้ยาเทียม( placebo) เป็นยาที่ไม่มีฤทธิ์ระงับปวดในทางเภสัชวิทยา แต่สามารถระงับปวดได้ดี โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ต้องการยาเกินความจำเป็น
๒. การช่วยลดสิ่งกระตุ้นทางกายที่ทำให้เกิดความเจ็บปวด
๒.๑ การไม่เคลื่อนไหวหรือการพักอวัยวะที่มีพยาธิสภาพ จะช่วยลดความเจ็บปวดจากการอักเสบ ลดการใช้ออกซิเจนของอวัยวะส่วนนั้น ลดการเกิดกรดแลกติกจากการเผาผลาญ ในทางการรักษาผู้ป่วยกระดูกและข้อจะพบการใส่เผือก Traction , Collar . Lumbar support , Elastic bandage เป็นต้น
๒.๒ การยกส่วนที่มีการอักเสบให้สูง เพราะการอักเสบจะทำให้เกิดการบวมเกิดจากการคั่งของน้ำในเนื้อเยื่อ และกดปลายประสาทรับความรู้สึก การยกบริเวณที่อักเสบให้สูงจะช่วยให้การไหลเวียนกลับของเลือดดำและน้ำเหลืองดีขึ้น เช่นการใช้หมอนหรือผ้าห่มรองให้สูงขึ้น การแขวนแขน เป็นต้น
๒.๓ การเปลื่ยนท่า การให้อยู่ในอิริยาบทเดียวนานๆ ทำให้เกิดการปวดจากการกดทับหรือการใช้กล้ามเนื้อมัดนั้นนานเกินไป ทำให้เกิดความเมื่อยล้า ควรสอนให้ผู้ป่วยเปลี่ยนท่าอย่างนุ่มนวล ถูกต้อง ครวหลีกเลี่ยงอิริยาบทที่ทำให้เกิดผิดสุขลักษณะ เมื่อเปลี่ยนท่าควรเตรียมอุปกรณ์ให้พร้อม เช่น หมอน อุปกรณ์พยุงตัว เป็นต้น
๒.๔ ลดการระคายเคืองเนื้อเยื่อที่บาดเจ็บ เนื้อเยื่อที่ฉีดขาดจะไวต่อการกระตุ้นมากกว่าปกติ ดังนั้นควรสัมผัสแผลอย่างเบามือ ไม่วางสิ่งทับลงบนแผล ไม่ใช้น้ำยาที่ระคายเคือง ในรายที่มีความเจ็บปวดมากขณะทำแผลควรให้ยาก่อนทำแผล และทำแผลช่วงที่ยาออกฤทธิ์สูงสุด
๒.๕ ให้ผู้ป่วยพักผ่อนให้เพียงพอเพื่อลดการเหนื่อยล้า ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้ความทนต่อความเจ็บปวดลดลง ดังนั้นควรจัดแผนการพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนมากขึ้น
๒.๖ การใช้ความร้อนความเย็นในการประคบ โดยความเย็นจะทำให้การนำกระแสประสาทสู่สมองช้าลง ทำให้เกิดอาการช้า การไหลเวียนโลหิตลดลง หลอดเลือดหดตัว ใช้ในระยะ ๒๔ – ๓๖ ชั่วโมงแรก หลัง ๓๖ ชั่วโมงแล้ว ควรประคบด้วยความร้อน จะช่วยให้หลอดเลือดขยายตัว การไหลเวียนของเลือดดีขึ้น ลดอาการบวม อย่างไรก็ดีผู้ที่ม่ภาวะ compartment syndrome ไม่ควรประคบที่ร้อนและเย็น
การเปลี่ยนแปลงการรับสัญญาณความเจ็บปวดในระดับไขสันหลัง
๑ การกระตุ้นทางผิวหนัง เป็นการกระตุ้นการทำงานของใยประสาทขนาดใหญ่ทำให้กระแสประสาทถูกปรับใหม่ เป็นการปิดประตูการส่งกระแสประสาท วิธีที่นิยมใช้ได้แก่
๒ การบำบัดด้วยการสกัดกั้นประสาท( Therapeutic nerve block ) เป็นการยับยั้งการทำงาน
ของเส้นประสาทชั่วคราวโดยใช้ยา เช่น Procaine , Lidocaine , Marcaine วิธีการใช้
๓ การฝังเข็ม ( acupuncture) เป็นการกระตุ้นใยประสาทขนาดใหญ่ ทำให้ประตูรับความ
เจ็บปวดปิด ไม่สามารถส่งผ่านไขสันหลังไปสู่สมองได้
การผ่าตัด ( surgery ) แก้ไขพยาธิสภาพที่ทำให้เกิดความเจ็บปวดในระยะเฉียบพลันและระยะเรื้อรัง
การบำบัดด้วยยา การให้ยาแก้ปวดเป็นวิธีที่รู้จักและนิยมมากที่สุด พยาบาลควรประเมินได้ว่า
เมื่อใดที่ผู้ป่วยควรจะได้รับยา ยาระงับปวดมีทั้งยามี่ออกฤทธิ์แก้ปวดโดยตรง กับยาที่มีฤทธิ์ร่วมระหว่างลดการอักเสบและลดปวด เช่น ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่กลุ่มสเตียรอยด์ ( non-steroidal anti-inflammatory drugs : NSAIDS ) เป็นต้น
๑.๑ ยาเสพติด ( Narcotic analgesics ) : morphine , pethidine , codeine เป็นยาแก้ปวดเข้าฝิ่น ( Opioid analgesics ) ผลข้างเคียง ท้องผูก คลื่นไส้อาเจียน ผลต่อผิวหนัง มีการคั่งของปัสสาวะ กดการหายใจ กดการไหลเวียนโลหิต
๑.๒ ยาไม่เสพติด ( Non – narcotic nanlgesics ) : aspirin , paracetamol
๒. ยาลดการอักเสบ ( anti – inflammatory drugs ) : NSAIDS
๓. ยาชาเฉพาะที่ ( Local Anesthetic Agents ) : Lidocaine Mexiletine
๔. ยาร่วมอื่นๆ ( adjuvant drugs ) : diazepam ( ยาลดความวิตกกังวล ) Antidepressant ( ยาต้านการซึมเศร้า ) Anticonvulsant ( ยากันชัก )
การเบี่ยงเบนความสนใจ
บรรณานุกรม
ชมนาด วรรณพรสิริ และวราภรณ์ สัตยวงศ์ . ( ๒๕๕๐ ) การพยาบาลผู้ใหญ่ เล่ม ๑ . กรุงเทพฯ : ธนาเพรส.
ผ่องศรี ศรีมรกต . ( ๒๕๕๑ ). การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุที่มีปัญหาสุขภาพ เล่ม ๑ . กรุงเทพฯ :
ไอกรุ๊ป เพรส.
ลิวรรณ อนุนาภิรักษ์ . ( ๒๕๔๐ ). พยาธิสรีรวิทยาทางการพยาบาล . กรุงเทพฯ: บุญศิริการพิมพ์.
วรรณี ตปนียากร , งามนิตย์ รัตนานุกุล และคณะ.(๒๕๕๒).การวางแผนและบันทึกทางการพยาบาล เล่ม๑.
กรุงเทพฯ : ไอกรุ๊ป เพรส.
สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย ( ๒๕๕๒ ) แนวทางการพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
( Clinical Guidance for Acute Pain Management ) ( on line ) Available : http : w.w.w. TASPcom.
Capezuti, E., Zwicker, D., Mezey, M. & Fulmer, T. (Eds). (2008) Evidence Based Geriatric Nursing
Protocols for Best Practice, (3rd ed). New York: Springer Publishing Company.
Horgas AL , Yoon SL. ( 2008 ). Pain Management. ( on line ). Available : http : w.w.w. guideline.gov.
Joyce M. Black and Jane Hokanson Hawks. ( 2005 ). การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุที่มี
ปัญหาสุขภาพ. ผ่องศรี ศรีมรกต. ( บรรณาธิการ ). กรุงเทพฯ: ไอกรุ๊ป เพรส.
Patricia Gauntlett Beare and Judith L. Myers.( 1998 ). Adult Health Nursing. Third edition. St.Lovis
: Mosby,Inc.
Suzanne C. Smeltzer and etc.( 2010 ). Brunner & suddarth ’s textbook of medical – surgical nursing.
Twelfth edition. New York : Lippincott Williams & Wilkins.